Oppdatering for infeksjonskoding for kirurgisk sted (2023)

Av Melissa Minski, RHIA, CCS, CCDS

Ifølge Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gjennomgår mer enn 10 millioner pasienter kirurgiske prosedyrer som inneliggende pasienter hvert år, og utgjør over 25 prosent av alle sykehusopphold. De vanligste typene kirurgiske inngrep inkluderer keisersnitt, hofte- og kneprotese, reparasjon av hoftebrudd, spinalfusjon, laminektomi, kolecystektomi og kolorektale reseksjoner.

Infeksjon på operasjonsstedet (SSI) er definert av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) som infeksjon relatert til en operativ prosedyre som skjer ved eller nær det kirurgiske snittet innen 30 dager etter prosedyren, eller innen 90 dager hvis protesemateriale er implantert ved operasjonen. Dette er blant de vanligste forebyggbare komplikasjonene etter operasjonen. SSI-er forekommer hos to til fire prosent av alle pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep. Selv om de fleste infeksjoner kan behandles, er SSI fortsatt en betydelig årsak til sykelighet og dødelighet etter operasjon. De er den ledende årsaken til gjeninnleggelse på sykehuset etter operasjon, og omtrent tre prosent av pasientene som får en SSI vil dø.

Risikofaktorer for SSI inkluderer pasientattribusjoner (som alder, tobakksbruk, diabetes og underernæring) og prosedyrespesifikke risikofaktorer (inkludert akuttkirurgi og graden av bakteriell kontaminering av operasjonssåret på tidspunktet for prosedyren). Selv om mange av disse risikofaktorene ikke kan modifiseres, anses flertallet av SSI som kan forebygges, og nyere fremskritt har forbedret innsikt i hvordan sykehus systematisk kan forhindre disse infeksjonene.

Internasjonal klassifisering og oppdatering av offisielle retningslinjer

For Federal Fiscal Year (FFY) 2019 utvidet International Classification of Diseases 10th Edition, Clinical Modification (ICD-10-CM) kodeunderkategoriene T81.4, Infeksjon etter en prosedyre, og O86.0, Infeksjon av obstetrisk kirurgisk sår, for å identifisere dybden av den post-prosedyremessige infeksjonen og en egen kode for å identifisere post-prosedyre sepsis. Dette ble gjort på forespørsel fra pasientvurderings- og resultatkomiteen til American Association for Surgery and Trauma for å bedre tilpasse ICD-10-CM-klassifiseringen med kategorier for SSI som definert av CDC.

Kodene T81.41- og O86.01 klassifiserer de post-prosedyreinfeksjonene som har en overfladisk SSI på snittstedet. Dette inkluderer subkutan abscess etter en prosedyre og sting abscess etter en prosedyre. Kodene T81.42- og O86.02 klassifiserer de post-prosedyreinfeksjonene som er betegnet som dypt i det kirurgiske snittstedet, inkludert intramuskulære abscesser. Kodene T81.43- og O86.03 klassifiserer post-prosedyreinfeksjoner som går inn i organ- og romkirurgiske steder, inkludert men ikke begrenset til intraabdominal abscess og sub-frenisk abscess. Kodene T81.44 og O86.04 brukes til å identifisere sepsis etter en prosedyre.

Med utvidelsen av disse kodeunderkategoriene oppsto et kodesekvenseringsproblem; hvis en pasient har sepsis på grunn av en intramuskulær abscess ved et tidligere prosedyresnitt, hvilken kode skal sekvenseres først: T81.42- for den postoperative sårinfeksjonen eller kode T81.44 for sepsis fra det post-prosedyremessige såret infeksjon?

Før FFY 2019-utvidelsen av underkategori T81.4-, ble en post-prosessuell sårinfeksjon og post-prosessuell sepsis tilordnet den samme ICD-10-CM-koden T81.4-, Infeksjon etter en prosedyre med en kode for infeksjonen (sepsis, cellulitt osv.) tilordnet som sekundære diagnoser, hvis spesifisert, så det var ingen sekvenseringsproblem. For å løse dette sekvenseringsproblemet ble FFY 2019 Offisielle retningslinjer for koding og rapportering også oppdatert for å avgrense hvordan koder fra underkategori T81.4- skal sekvenseres. I henhold til 2019 offisielle retningslinjer for koding I.C.1.d.(5).(b):

For infeksjoner etter en prosedyre, skal en kode fra T81.40 til T81.43, Infeksjon etter en prosedyre, eller en kode fra O86.00 til O86.03, Infeksjon av obstetrisk operasjonssår, som identifiserer infeksjonsstedet, kodes først, hvis kjent. Tilordne en tilleggskode for sepsis etter en prosedyre (T81.44) eller sepsis etter en obstetrisk prosedyre (O86.04). Bruk en tilleggskode for å identifisere smittestoffet. Hvis pasienten har alvorlig sepsis, bør den aktuelle koden fra underkategori R65.2 også tildeles tilleggskoden(e) for eventuell akutt organdysfunksjon.

Når du sammenligner de offisielle retningslinjene for FFY 2018 med de offisielle retningslinjene for FFY 2019 om dette emnet, kan det bli forvirrende med alle tilleggene, slettingene og endringene. Forenklet sier den nye regelen at når en pasient har sepsis på grunn av en post-prosessuell sårinfeksjon, sekvenseres en kode for sårinfeksjonen først etterfulgt av en kode for den post-prosessuelle sepsis. Dette kan virke motintuitivt for noen kodende fagfolk som er vant til å sekvensere sepsis først når det er assosiert med en lokalisert infeksjon (sårinfeksjonen i dette tilfellet).

For sammenligning, se tabell 1 nedenfor for 2018 og 2019 diagnoserelaterte grupper (DRG), relativ vekt og kodesekvensering for sepsis fra en post-prosedyremessig sårinfeksjon som inkluderer intramuskulær abscess.

Under kode T81.44- er det en instruksjonsnotat som sier "bruk tilleggskode for å identifisere sepsis." I henhold til retningslinjene for koding finnes dette instruksjonsnotatet i tabelllisten med koder som ikke er en del av et etiologi/manifestasjonspar hvor en sekundær kode er nyttig for å beskrive en tilstand fullstendig. I dette eksemplet gir tildeling av kode A41.9, Sepsis, uspesifisert organisme, ingen tilleggsinformasjon som ikke allerede er inkludert i kode T81.44-. Derfor tildeles ingen tilleggskode for en uspesifisert sepsis. Dette er notert på side 25 i første kvartal 2017-utgaven av American Hospital Association's Coding Clinic, som sier at en uspesifisert kode ikke skal tildeles som en tilleggskode når den ikke gir tilleggsinformasjon. For å opprettholde MCC-statusen (major comorbid condition) i dette tilfellet, må leverandøren spesifisere organismen knyttet til sepsis slik at en kode fra kategoriene A40-A41 kan tildeles som spesifiserer organismen.

Ta tak i folkehelseproblemer med koding

SSI-er er vedvarende og forebyggbare helserelaterte infeksjoner. Det er økende etterspørsel etter evidensbaserte intervensjoner for forebygging av SSI. Før 2017-oppdateringen ble den siste versjonen av CDC Guideline for Prevention of Surgical Site Infection publisert i 1999. Mens retningslinjen ble informert av bevis, var de fleste anbefalingene basert på ekspertuttalelser, i tiden før evidensbaserte retningslinjer. CDC oppdaterte den versjonen av retningslinjen med en evidensbasert metode. De fleste av disse datapunktene, anbefalingene, retningslinjene og definisjonene er født av kodede data som er abstrahert fra helsepåstander. Uten koder som er spesifikke og beskrivende og i tråd med klinisk språk, kan det være nesten umulig å overvåke slike folkehelseproblemer.

Referanser

Etat for helseforskning og kvalitet. "Infeksjoner på operasjonsstedet: Pasientsikkerhetsprimer." januar 2019.https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/45/Surgical-Site-Infections.

Berríos-Torres, Sandra I.; Craig A. Umscheid; og Dale W. Bratzler. "Retningslinjer for sentre for sykdomskontroll og forebygging for forebygging av infeksjon på operasjonsstedet, 2017".JAMA kirurgi. august 2017.https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725.

Sentre for sykdomskontroll og forebygging. "ICD-10-CM FY 2018 Offisielle retningslinjer for koding og rapportering."www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm.

Sentre for sykdomskontroll og forebygging. "ICD-10-CM offisielle retningslinjer for koding og rapportering FY 2019."www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm.

Sentre for sykdomskontroll og forebygging. Internasjonal klassifisering av sykdom, tiende revisjon, klinisk modifikasjon (ICD-10-CM) FY 2019.www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm.

Sentre for Medicare og Medcaid Services. "Akutt innleggelse PPS FY 2018."www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2018-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html.

Melissa Minski (Melissa.minski@stonybrookmedicine.edu) er assisterende direktør, personalutvikling, avdeling for inntektsintegritet ved Stony Brook University Hospital og en AHIMA-godkjent ICD-10-CM/PCS-trener.

Artikkelsitering:
Minski, Melissa. "Oppdatering av kirurgisk infeksjonskode."Journal of AHIMA90, nei. 3 (mars 2019): 44–45; 50.